Zdravstveni pokazatelji, nezadovoljstvo zdravstvom, ishodi važnih liječenja, među najlošijima su u Europi. Kamo smjera novi zakon?

Prije svega potrebno je utvrditi pokazatelje prema kojima će se pratiti hoće li novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti osigurati "moderan i financijski održiv sustav ie građanima pružati kvalitetnu i svima dostupnu zdravstvenu zaštitu", piše Ana Bobinac. Zatim navodi niz pokazatelja prema kojima zdravstveni sustav u Hrvatskoj značajno zaostaje, prikazuje ishode liječenja a dotiče i pitanje izvora sredstava za poboljšanje zdravstvene zaštite

• Autorica je doktorirala na Erasmus School of Health Policy and Management, u Nizozemskoj, u području ekonomike zdravstva, a sad je naslovna docentica na Medicinskom fakultetu u Rijeci

U tijeku je izrada novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti koji će u hrvatski zdravstveni sustav uvesti novine, dakle reformirati dio zdravstvenog sustava. Javnosti još nisu poznate sve odredbe jer Zakon još nije u javnoj raspravi. Najavljene su promjene u vlasničkoj strukturi ordinacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i promjene u regulaciji zdravstvenog turizma. No završna verzija još nije objavljena. Ipak, s obzirom da HZZO i Vlada Republike Hrvatske kao svoj temeljni cilj na području zdravstva navode «osiguranje modernog i financijski održivog sustava koji će građanima pružati zdravstvenu sigurnost, kao i osigurati kvalitetnu i svima dostupnu zdravstvenu zaštitu na teritoriju Republike Hrvatske», svaka promjena koja se uvodi novim Zakonom trebala bi ići u smjeru ostvarenja ovog temeljnog cilja.

Je li tomu zaista tako? Hoće li novi Zakon zaista donijeti moderniji, održiviji, kvalitetniji i dostupniji zdravstveni sustav? Kako pratimo učinke promjena u propisima kojima se regulira zdravstveni sustav?

Praćenje učinaka novih propisa i reformskih aktivnosti u sustavu zdravstva (bilo na razini Zakona, Pravilnika, programa, intervencija) podrazumijeva definiranje pokazatelja s točno određenim početnim stanjem (eng. baseline) utvrđenim prije početka programa, intervencije, reforme. Kako vrijeme odmiče, mjerenjem vrijednosti odabranih pokazatelja analiziramo postiže li se intervencijom ili reformom željeni cilj u željenom vremenu, ceteris paribus (koristeći primjerice eng. difference-in-difference ekonometrijsku metodu). Utvrdi li se da reforma ne postiže željeni cilj, ili se možda postižu neželjene nuspojave, nalogodavac može reformu zaustaviti na vrijeme, revidirati propise, odrediti nove pokazatelje i slično. Može, dakle, upravljati procesima.

“Metoda” intuicije i anegdotalnih dokaza

Suprotno ovom načinu mjerenja učinaka reforme i propisa jest procjena učinaka «metodom» intuicije i anegdotalnih dokaza. Formulacije poput «reformom će se postići kvalitetnija primarna zdravstvena zaštita, jačanje preventivnih aktivnosti, bolja zdravstvena zaštita pacijenata i bolji radni uvjeti liječnicima i drugim zdravstvenim radnicima»  naravno ne predstavljaju kvalitetnu osnovu za utvrđivanje razine uspjeha reforme (tekst preuzet iz Iskaza o procjeni učinaka propisa na Zakon o zdravstvenoj zaštiti, dostupnog na www.e-savjetovanje.hr u listopadu 2017.) Da bi utvrdili, primjerice, donosi li reforma ili novi zakon «kvalitetniju zdravstvenu zaštitu» mora se prvo utvrditi kakva je zdravstvena zaštita danas, a onda pratiti indikatore (kvalitete, razine pristupa i slično) i sukladno napretku mjerenom indikatorima planirati razvoj sustava.

Ishode reforme nije potrebno pratiti samo zato što to nalaže odgovorno upravljanje javnim novcem i odgovornost prema građanima. Ishode reforme u zdravstvu potrebno je pratiti i jer mnogi podaci govore da hrvatski zdravstveni sustav ne osigurava kvalitetnu i dostupnu zdravstvenu zaštitu svim građanima na čitavom teritoriju Republike Hrvatske te da se nisu stvorili temelji financijske održivosti.

Kvaliteta ishoda liječenja

Prema podacima Eurostata, 15 posto stanovnika u Hrvatskoj ocjenjuje svoje zdravlje lošim, što je najviši udio lošeg zdravlja u nekoj državi u EU-28. Najveći udio među onima koji svoje zdravlje ocjenjuju lošim čine najsiromašniji građani Hrvatske (26 posto), svih dobnih skupina, dok svoje zdravlje lošim ocjenjuje 6,5 posto bogatih građana (među kojima su i osobe vrlo visoke životne dobi). Visoki udio lošeg zdravlja u Hrvatskoj korelira s relativno niskim per capita dohotkom u Hrvatskoj i niskim izdvajanjem za zdravstvo. Ali korelira i s relativno kratkim životnim vijekom koji je u Hrvatskoj u prosjeku gotovo šest godina kraći nego primjerice u Italiji ili Španjolskoj.

Hrvatska ima najvišu stopu smrtnosti od karcinoma dojke u Europi, s tim da se smrtnost povećala u 2013. godini u odnosu na 2003 godinu. Hrvatska, uz Mađarsku i Slovačku, ima i najvišu stopu smrtnosti od karcinoma prostate u Europi, s tim da se i tu smrtnost povećala u 2013. godini u odnosu na 2003. godinu

Prema podacima Eurostata, stopa preventibilne (eng. preventable i amendable) smrtnosti u Hrvatskoj jedna je od najviših u EU-28. Važno je znati da se preventibilna smrtnost definira kao smrtnost uzrokovana ili nedovoljno kvalitetnom zdravstvenom skrbi ili neadekvatnim, odnosno nedovoljno učinkovitim javnozdravstvenim intervencijama kojima se trebalo utjecati na uzroke smrti (npr. na rizično ponašanje poput pušenja ili prekasnog otkrivanja karcinoma). Kada se analiziraju podaci Eurostata o smrtnosti u svim značajnijim skupinama bolesti (kardiovaskularne bolesti, bolesti jetre, karcinomi, dijabetes, itd.), Hrvatska u svim kategorijama bilježi jednu od najviših stopa smrtnosti u EU-28. To znači da pacijenti koji se od kardiovaskularnih bolesti ili dijabetesa liječe, primjerice, u Njemačkoj ili Austriji imaju osjetno bolje izglede za dulje preživljenje.

Podaci o ishodima liječenja karcinoma pokazuju da Hrvatska, uz Mađarsku, ima najvišu stopu smrtnosti od karcinoma u EU-28. Pojedinačno, Hrvatska ima najvišu stopu smrtnosti od karcinoma dojke u Europi, s tim da se smrtnost povećala u 2013. godini u odnosu na 2003. godinu. Hrvatska, uz Mađarsku i Slovačku, ima i najvišu stopu smrtnosti od karcinoma prostate u Europi, s tim da se i tu smrtnost povećala u 2013. godini u odnosu na 2003. godinu. To su ujedno i jedini od najčešćih karcinoma u Hrvatskoj, za koje postoje relativno učinkoviti načini liječenja i dijagnoze, a za karcinom dojke postoji i javnozdravstveni program ranog otkrivanja karcinoma koji, unatoč višemilijunskom trošku, nažalost ne ostvaruje potreban odaziv žena od 70 posto.

Pokazatelji ishoda liječenja

S obzirom na visoku razinu smrtnosti, premali odaziv na programe ranog otkrivanja te s obzirom na vrlo visoke troškove liječenja karcinoma, u pitanje se mora dovesti način upravljanja ovim velikim, skupim i vrlo smrtonosnim (javno)zdravstvenim problemom. Naime, u Hrvatskoj nije identificirana razvijena onkološka mreža za liječenje karcinoma, registri pacijenata i/ili registri ishoda iz kojih bi bilo vidljivo u kojem stadiju bolesti pacijenti započinju terapiju i koji su ishodi liječenja, kao ni akreditacija ustanova u kojima se trebaju liječiti onkološki pacijenti. U tome vjerojatno i leži dio uzroka visoke smrtnosti od karcinoma u Hrvatskoj jer se karcinomi liječe i u ustanovama koje imaju relativno malo onkoloških pacijenta (pa posljedično i malo iskustva) te male proračune za lijekove.

U Hrvatskoj se prikupljaju određeni pokazatelji kvalitete rada u zdravstvenom sustavu (npr. duljna preživljenja nakon transplantacije, duljina čekanja na neke preglede i zahvate, prosječno trajanja hospitalizacije, broj carskih rezova i slično, dostupni na http://aaz.hr/hr/kvaliteta/pokazatelji). 41 pokazatelj kojeg pružatelji zdravstvenih usluga prijavljuju Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi pruža sliku o određenim aspektima kvalitete rada u zdravstvenim ustanovama. Iz aspekta upravljanja sustavom, međutim, bilo bi poželjno uključiti i ishode liječenja među pokazatelje kvalitete, što sada uglavnom nije slučaj (a što se nadovezuje na problem nedostatka registara pacijenata s pripadajućim ishodima liječenja, spomenut ranije).

Praćenjem ishoda, uz pretpostavku da se to radi kvalitetno, stručno i pouzdano, građani bi mogli dobiti podatak o tome koja ustanova ima bolje ishode liječenja u određenoj terapiji ili postupku. To bi svim građanima omogućilo da izaberu liječenje u ustanovi u kojoj će imati bolje izglede za uspjeh liječenja.

Ishodi liječenja su ključni – zdravstveni sustav postoji da bi proizvodio zdravstvene ishode u pacijenata, pa je za ocjenu kvalitete rada u zdravstvu važno pratiti i mjeriti te ishode. Ishodi su također i potencijalno važan alat za upravljanje sustavom (primjerice, kao temelj za funkcijsko spajanje bolnica), a u najrazvijenijim zemljama EU i temelj za financiranje zdravstvenih ustanova (umjesto financiranja putem limita ili temeljem dijagnostičko-terapijskih postupaka, financiranje se djelomično bazira na kvaliteti ishoda liječenja). Praćenjem ishoda, pod pretpostavkom da se to radi kvalitetno, stručno i pouzdano, građani bi mogli dobiti podatak o tome koja ustanova ostvaruje bolje ishode liječenja u određenoj terapiji ili postupku (gdje je to moguće, primjerice kod elektivnih zahvata, ali drugdje, primjerice kod liječenja karcinoma). To bi svim građanima omogućilo da izaberu liječenje u ustanovi u kojoj će imati bolje izglede za uspjeh liječenja.

Dostupnost zdravstvene skrbi

Dostupnost zdravstvene skrbi može se definirati na različite načine, uključujući i geografsku dostupnost zdravstvenih ustanova, dostupnost (odnosno) broj liječnika i medicinskog osoblja te dostupnost lijekova ili medicinske opreme.

Iako je broj liječnika s licencom na 1000 stanovnika u Hrvatskoj u 2014. godini bio niži od prosjeka EU-28, viši je nego primjerice u Velikoj Britaniji, Belgiji, Finskoj ili Sloveniji, a u cijeloj EU-28 bio je najviši u Grčkoj

U 2015. godini, prema podacima Eurostata (EU-SILC baza podataka), građani u Hrvatskoj prijavili su najveći broj nezadovoljenih zdravstvenih potreba uzrokovanih prevelikom udaljenosti zdravstvenih ustanova (ordinacija, bolnica) u odnosu na sve ostale zemlje EU-28, čak sedam puta viši od prosjeka EU-28. Geografsku nedostupnost uzrokuje i nedostupnost liječnika u pojedinim krajevima Hrvatske. No u prosjeku, iako je broj liječnika s licencom na 1000 stanovnika u Hrvatskoj (2014. godina) niži od prosjeka EU-28 (3.1 u odnosu na prosjek EU-28 od 3.5 liječnika), taj je broj narastao od 2000. do 2014. godine, s 2.1 na 3.1, dakle za oko 30 posto. Broj liječnika na 1000 stanovnika u Hrvatskoj u 2014. godini bio je viši nego primjerice u Velikoj Britaniji, Belgiji, Finskoj ili Sloveniji, a, interesantno, broj liječnika na 1000 stanovnika u cijeloj EU-28 bio je najviši u Grčkoj (6.1 liječnik). Važno je spomenuti da Grčka i Hrvatska imaju lošije ishode liječenja u domeni karcinoma, kardiovaskularnih bolesti, bolesti jetre od Velike Britanije, Belgije i Finske.

Hrvatska je u 2015. imala relativno visok udio liječnika specijalista na 100,000 stanovnika, i to 242. S druge strane, Nizozemska (zemlja s vrlo uređenim i izdašnim zdravstvenim sustavom) imala je 190 liječnika specijalista na 100,000 stanovnika, a Velika Britanija i 201 liječnika specijalista na 100,000 stanovnika. Dostupnost zdravstvene skrbi, osim samog broja liječnika (i ostalih medicinskih djelatnika, iako ih se ovdje ne spominje) određen je i prosječnim brojem liječničkih konzultacija s pacijentima, u jednoj godini. Iako vrlo rudimentarni pokazatelj učinkovitosti rada, nije nevažno spomenuti da u Hrvatskoj liječnik u prosjeku primi oko 1900 pacijenata godišnje dok je prosjek EU-28 preko 2100 pacijenata (podaci OECD-a za 2014. godinu).

Dostupnost inovativnih lijekova također je manja u Hrvatskoj negu u zemljama EU-28. Za usporedbu, u Sloveniji je potrošeno 4 puta više za inovativne lijekove po glavi stanovnika, a istraživanja su pokazala da razina adopcije inovativnih lijekova nije uvjetovana samo BDP-om po glavi stanovnika. Dostupnost inovativnih lijekova u Hrvatskoj mogla bi se povećati sudjelovanjem pacijenata u kliničkim ispitivanjima. Međutim, prema podacima EU registra za klinička ispitivanja, u razdoblju od 2007. do 2017. godine održana su ukupno 238 klinička ispitivanja u Hrvatskoj (uključivo i ona otkazana, nedovršena te ona koja su upravo u tijeku) dok su primjerice u Danskoj (zemlji s približno jednakim brojem stanovnika) u deset godina održana 2362 klinička ispitivanja, gotovo deset puta više.

Financijska održivost sustava

Kvalitetan pristup zdravstvenim uslugama ne znači da sve zdravstvene tehnologije (odnosno sve intervencije, svi lijekovi, oprema, itd.) moraju biti dostupni svima u svakom trenutku. Naprotiv, proračun zdravstva je ograničen i budući da se sve dostupne intervencije ne mogu financirati, pravo je pitanje kako odlučiti koju zdravstvenu tehnologiju financirati, a koju ne. Najrazvijeniji zdravstveni sustavi zapadne Europe (Švedska, Velika Britanija, Nizozemska) prihvatili su kriterij troškovne učinkovitosti kao jedan od kriterija koji se razmatra pri donošenju alokacijskih odluka. Kada se prednost pri financiranju daje tehnologijama dokazane troškovne učinkovitosti, omogućava se ostvarenje najvećeg broja zdravstvenih ishoda po novčanoj jedinici uloženoj u zdravstvo, odnosno najviše zdravstvenih koristi (ishoda) za najveći broj pacijenta. Budući da je ulaganje u zdravstvo ulaganje u ljudski kapital društva, bilo bi razumljivo da društvo želi ostvariti najviše zdravlja (ishoda) za uloženi novac i za očekivati bi bilo da će društvo biti i vrlo zainteresirano pratiti troškovnu učinkovitost investiranja u zdravstvo. A osim što može povećati ukupnu količinu zdravstvenih ishoda u populaciji, uvođenje kriterija troškovne učinkovitosti u Nizozemskoj ili Velikoj Britaniji doprinijelo je i transparentnosti i sistematičnosti u donošenju odluka u zdravstvu.

Bez promišljanja troškovne učinkovitosti moguće je, primjerice, da jeftini lijek male učinkovitosti bude financiran (ako je dovoljno jeftin), a skupi ali učinkovitiji lijekovi ne

U Hrvatskoj je sustav procjene troškovne učinkovitosti za sada nerazvijen. Za praćenje troškovne učinkovitosti ključno je sistematično i ujednačeno praćenje troškova te sistematično i ujednačeno praćenje ishoda zdravstvenih intervencija i liječenja. Bez promišljanja troškovne učinkovitosti moguće je, primjerice, da jeftini lijek male učinkovitosti bude financiran (ako je dovoljno jeftin), a skupi ali učinkovitiji lijekovi ne, samo zato što su skupi (dok bi analiza troškovne učinkovitosti mogla utvrditi da su skupe, a učinkovite intervencije u stvari troškovno učinkovitije od marginalno-učinkovitih, a jeftinih intervencija). Ako se kriterij troškovne učinkovitosti ne uzme u obzir pri odlučivanju, zdravstveni sustav teško može ostvariti najveći broj zdravstvenih ishoda po jedinici uloženog novca (jer se eksplicitno ne prati odnos troška i učinka!), što znači da zdravstveni sustav (vrlo vjerojatno) generira suboptimalne ishode na svakoj razini proračunske potrošnje, odnosno propušta pružiti opsežniju i/ili kvalitetniju skrb građanima koji tu skrb financiraju.

Zaključno, da bi se ostvarili složeni društveni ciljevi, poput modernog, održivog, kvalitetnog i dostupnog zdravstvenog sustava, mora se prvo definirati što svaki od ovih pojmova točno podrazumijeva, a onda definirati adekvatne pokazatelje te sustavno analizirati i pratiti njihovu razinu.

Sredstva i način prikupljanja

Postoje oni koji smatraju da se za zdravstvo treba izdvajati više sredstava i da se bez dodatnog novca neće moći stvoriti moderniji i kvalitetniji sustav zdravstva. Međutim, ako se u sustavu ne promišlja troškovna učinkovitost, ako se ne prate ishodi liječenja, ako se ne prate stvarni troškovi, onda svako povećanje izdvajanja za zdravstvo može biti neracionalno utrošeno.

Dobrovoljna zdravstvena osiguranja ne samo da više koristi donose bogatijim osobama već u nekim slučajevima mogu dodatno onemogućiti pristup zdravstvenim uslugama osobama koje ovise samo o javnim izvorima financiranja

Da bi se osigurala dodatna sredstva za zdravstvo, mogu se čuti i pozivi na uvođenje dodatnih privatnih zdravstvenih osiguranja ili povećanja participacija građana. Takve odluke mogu dovesti do smanjenja dostupnosti zdravstva i kvalitete zdravstvenih ishoda. Naime, različite naknade i participacije pri korištenju zdravstvenih usluga (dakle, različiti oblici direktnih plaćanja bez kojih ostvarenje usluge nije moguće) negativno utječu na pristup uslugama i zdravstvene ishode u siromašnijih građana, čak i kad siromašniji građani plaćaju manje cijene ili su oslobođeni plaćanja (Swartz, 2010). Dobrovoljna zdravstvena osiguranja ne samo da više koristi donose bogatijim osobama već u nekim slučajevima mogu dodatno onemogućiti pristup zdravstvenim uslugama osobama koje ovise samo o javnim izvorima financiranja (primjerice, u situacijama u kojima dobrovoljna osiguranja korisnicima omogućuju kraće čekanje na preglede ili liječenje jer to dovodi do duljeg čekanja za one koji si ne mogu priuštiti dobrovoljno zdravstveno osiguranje).

Zbog kompleksne interakcije između javne i privatne zdravstvene ponude (i javnih i privatnih zdravstvenih ustanova, i javnih i privatnih interesa) te javnog i privatnog financiranja zdravstvenih usluga, povećanje prisutnosti dobrovoljnih zdravstvenih osiguranja može dovesti do diskriminacije siromašnijih građana, uz grupiranja usluga i dostupnosti usluga na strani bogatijih građana te stvaranja jaza između zdravstvenih potreba građana i njihove mogućnosti da kvalitetnu i pravovremenu zdravstvenu uslugu ostvare. U Hrvatskoj postoji značajan broj građana (gotovo 14 posto populacije ili 575,000 građana, jedna od najviših razina u EU-28) koji već sada žive u uvjetima teške materijalne deprivacije, odnosno u teškom siromaštvu, za koje bi povećanje zdravstvenih prava kroz dobrovoljna osiguranja ostalo nedostižno. Ako se želi povisiti izdvajanje za zdravstvo, iz perspektive očuvanja jednakosti u pristupu, povećanje izdvajanja za zdravstvo bilo bi poželjno financirati povećanjem općih poreza ili doprinosa za zdravstvo, ili pronaći načine za povećanje učinkovitosti u sustavu i tako stvoriti višak (a tu se vraćamo na pitanje troškovne učinkovitosti sustava).

Referenca:

• Swartz K(2010) Cost-sharing: effects on spending and outcomes. Princeton: Robert Wood Johnson Foundation.