Autonomija odlučivanja o prekidu svog života. Paradoks oprečnih modela samoodređenja

Što u medicinskoj etici točno znači autonomija pacijenta, jesu li pacijenti zaista u stanju biti autonomni pitanja su kojima se Duje Kovačević bavi u drugom dijelu serijala o asistiranoj smrti. Ljudi mogu razumjeti medicinske činjenice čak i posljedice svoje odluke, no mogu li uistinu odrediti što je u njihovom najboljem interesu?

• Naslovna ilustracija: Albert Camus i njegov čuveni citat iz eseja Mit o Sizifu, da u filozofiji postoji samo jedan pravi problem – suicid. (Camus je poginuo u automobilskoj nesreći.)

• Autor je stekao magisterij filozofije na Central European University (CEU) u Budimpešti

• Prethodni članak iz serijala o asistiranoj smrti: Eutanazija i medicinski potpomognuto samoubojstvo. Etika odabira vlastitog kraja

Kako smo ustanovili u prethodnom tekstu^[1], vjerojatno najozbiljniji protuargument asistiranoj smrti je pitanje autonomije. Konkretno, možemo li ikada biti sigurni da osoba koja želi umrijeti, to želi stvarno i istinski kao što je željela neke druge stvari u životu – brak, djecu, određenu karijeru. Moja je teza da taj problem ne postoji zbog toga što ljudi, u stvarnosti, nisu u sposobnosti donijeti autonomnu, kompetentnu odluku o svojoj smrti, već zato što je ideja autonomije koju pred pacijente postavljamo – kao i uvjeti koje oni moraju zadovoljiti da bi prema toj ideji bili uistinu kompetentni i autonomni – neadekvatna. To, jasno, povlači ono najvažnije pitanje – kako uopće poimamo autonomiju u kontekstu asistirane smrti i medicine uopće?

Unatoč tome što postoji pregršt filozofskih teorija o tome što konstituira autonomiju, u literaturi se prednost daje dosta jednostavnom shvaćanju. Kada pogledamo monografije i uredničke knjige u grani (bio)medicinske etike^[2] autonomija pacijenta izjednačava se s pravom na samoodređenje. Jednostavnim rječnikom ljudi su, tako i pacijenti, autonomni jer imaju pravo donositi odluke u skladu sa svojim vrijednostima i vlastitim poimanjem što čini dobar život. K tome, svi se oni imaju pravo zaštititi od neželjenih vanjskih utjecaja, pa tako i drugih ljudi, u odnosu na odluke koje žele donijeti.

Situacija je gotovo pa jednaka kada selektiramo filozofske i druge znanstvene članke koji se bave specifičnom temom asistirane smrti (i autonomije)^[3]. Niz autora, neovisno o tome slažu li se s pristupom, konstatiraju da se autonomija pacijenta shvaća tako što pacijenti imaju pravo donositi odluke o tijeku svojega života sukladno svojim vrijednostima i pravilima, sve dok ne ugrožavaju druge. Tako, proponenti među njima zaključuju, imaju pravo donijeti i odluku hoće li umrijeti u danom trenutku ili ne^[4].

Model samoodređenja, dakle, poštovanje autonomne odluke pacijenta izjednačava s njihovim pravom na autonomiju. Što točno to podrazumijeva? Postoje dva potpuno različita koncepta na koji možemo shvaćati ljudska prava. Prvo, postoje teoretičari koji kažu da prava ljudima daju moć nad tuđim dužnostima. Drugi, pak, tvrde da je temeljna svrha prava to da promiču interese onih koji ta prava imaju. Kada to primjenimo na model samoodređenja i autonomiju, prvi teoretičari bi rekli da su ljudi, tako i pacijenti, autonomni samim time što imaju pravo donijeti odluke za sebe, a ostali su njihove odluke, uključujući i liječnike, dužni poštovati; drugi teoretičari bi rekli da su ljudi, tako i pacijenti, autonomni ako njihove odluke zaista promiču njihove interese. Koji je od ta dva koncepta ljudskih prava prikladan za raspravu o autonomiji?

U monografijama i uredničkim knjigama iz grane biomedicinske etike, autonomija pacijenta izjednačava se s pravom na samoodređenje.

Kada bismo preuzeli prvi, to bi značilo da su liječnici dužni poštovati želje svojih pacijenata, ma kakve one bile. Liječnici bi, dakle, bili ‘alat’ u rukama svojih pacijenata, tu prvenstveno da ispune i/ili pomognu pacijentima u izvršavanju odluka koje su oni sami donijeli sukladno svojim vrijednostima. Slikovito, rasprava o moralnoj i legalnoj opravdanosti asistirane smrti u bitnome ne bi ni postojala da preuzmemo ovaj model, budući da bi liječnici bili dužni ne samo teško bolesnim, već i potpuno zdravim pacijentima asistirati pri umiranju, ako su to pacijenti odlučili. Gotovo nitko, proponent ili oponent asistirane smrti, ne bi se složio s ovako ‘snažnom’ idejom autonomije i moći koju bi pacijenti imali nad drugim akterima, prvenstveno liječnicima. To nas ostavlja s drugim konceptom koji kaže da autonomiju kroz model samoodređenja možemo shvaćati samo pod uvjetom da autonomne odluke pacijenata zaista promiču interese pacijenata^[5].

U kontekstu asistirane smrti, kako sam napomenuo u prethodnom tekstu, proponenti generalno smatraju da autonomna odluka znači – postojana, dobrovoljna i kompetentna odluka. Drugi koncept ljudskih prava, jedini prikladan za raspravu o autonomiji, vezuje se uz uvjet kompetencije u odlučivanju, jer to je ništa doli sposobnost pacijenta da donese odluku koja promiče njegove najbolje interese. Pacijent koji donosi odluku o asistiranoj smrti, po ovom gledištu, mora donijeti odluku da je u njegovu najboljem interesu umrijeti, i pritom biti sposoban odrediti što je u njegovu najboljem interesu; usto, liječnicima koji mu asistiraju mora dati informirani pristanak, i pritom biti sposoban ga dati. Da bi bio kompetentan učiniti i jedno i drugo pacijent mora, dakle, zadovoljiti neke uvjete. Sukladno literaturi i definicijama, ja pišem o četirima uvjetima:

1. pacijent razumije medicinske činjenice
2. pacijent razumije relevantne posljedice svoje odluke
3. pacijent ima razuman stav prema svojoj dobrobiti i oporavku
4. pacijent je u stanju odrediti što je u njegovu najboljem interesu

Prva se tri uvjeta odnose na informirani pristanak. Literatura sugerira da pacijent koji daje informirani pristanak mora moći razumjeti sve relevantne činjenice, što će se dogoditi ako donese odluku kakvu donese i, na koncu, mora imati utemeljen stav o tome kakve su joj šanse za oporavak. To je minimum. Ako pacijent nije u stanju zadovoljiti jedan od ta tri uvjeta, ne može se smatrati da je dao informirani pristanak na bilo koju medicinsku proceduru, pa tako ni asistenciju liječnika pri umiranju. Premda dio autora sugerira da teška bolest i patnja mogu negativno utjecati na sposobnost pacijenata vezano uza ova tri uvjeta, kako ističem u svom magistarskom radu, ekstenzivna je literatura koja pokazuje da ljudi općenito nisu uvijek u stanju razumjeti sve činjenice, tim više posljedice svojih odluka, pa da ni nemaju uvijek najrealniji stav o svojoj budućnosti.

Južnoafrički filozof David Benatar, antinatalist, u svojoj je knjizi Better Never to Have Been pokazao kako su zdravi ljudi iznadprosječno optimistični.

Dok su oni bolesni u pravilu iznadprosječno pesimistični, ovi zdravi, kako pokazuje David Benatar 2006. u svojoj knjizi Better Never to Have Been: The Harm of Coming into Existence, iznadprosječno su optimistični. Osim toga, moralno i pravno, ljudima ne oduzimamo mogućnost davanja informiranog pristanka samo na temelju toga što su teško bolesni pa se negdje podrazumijeva da svi, ukoliko nisu blizu katatoničnom stanju, mogu dati informirani pristanak.

No, kada je u pitanju posljednji uvjet pod (4), situacija je dosta drugačija. Donošenje odluka koje su zaista u najboljem interesu onoga koji ih donosi poprilično je široka kvalifikacija. Kao takva, podrazumijeva puno složeniju i zahtjevniju razinu kompetencije. Istraživanja iz bihevioralne ekonomije i kliničke psihologije pokazuju da su ljudi, zdravi ili ne, zapravo jako loši u pitanju promicanja svojih najboljih interesa^[6]. Konkretno, pregled provedenih studija pokazuje da ljudi rijetko donose odluke koje im život značajno poboljšaju, a da su toliko loši, do granice nesposobnosti, u utvrđivanju što je uopće u njihovom najboljem interesu. Brak, posao, djeca, kupnja automobila, kuće, karijerni put koji su su izabrali… U svemu tome ljudi izrazito griješe i kasnije, pokazuju studije, zažale. Kako mogu donijeti odluke koje će promicati njihove najbolje interese, kada ne znaju što je uopće u njihovom najboljem interesu? Ako je taj fenomen prisutan kod ljudi općenito, kod teško bolesnih, sukladno narušenom mentalnom stanju, može biti još samo veći.

I tu dolazimo do paradoksa. Ako model samoodređenja važemo prema prvom konceptu ljudskih prava, autonomija pacijenata bila bi gotovo neograničena, a liječnici tek alat u njihovim rukama. Ako, pak, model samoodređenja važemo prema drugom konceptu ljudskih prava, njegova funkcija ne može biti ispunjena. Ili su, dakle, svi autonomni, ili (gotovo) nitko nije.

Dok u svakodnevici to ne predstavlja problem, budući da podrazumijevamo da drugi imaju pravo griješiti kod odabira partnera, tijeka života i materijalnog imetka, kada je u pitanju medicina, i, još ozbiljnije, asistencija pri umiranju, rizici su veliki, i nismo spremni pristati na učestale pogreške pacijenata. Kada bi ovo bio jedini model autonomije u medicini, morali bismo se složiti da gotovo nitko nije dovoljno autonoman donijeti najbolje odluke za sebe. Tu bismo onda posrnuli u potpuni paternalizam^[7] ili bismo, kao i u svakodnevici, ignorirali generalnu ljudsku nesposobnost, ali se zaštitili – pravno i moralno – od ireverzibilnih medicinskih procedura kao što su asistirana smrt. Ukratko, zabranili bismo ih i o njima više ne bismo ozbiljno diskutirali. No, budući da postoji alternativni model autonomije koji je nešto jednostavniji, skloniji sam prikloniti mu se i ispitati koliko bismo se efektivno i lako mogli voditi prema njemu, ne samo u kontekstu asistirane smrti, već medicine općenito. Upravo ću se time pozabaviti u idućem, trećem nastavku.

• Bilješke

^[1] Ovo je drugi nastavak u serijalu o asistiranoj smrti i autonomiji odlučivanja. Serijal je okvirno baziran na argumentima iz magistarskog rada Assisted Dying, Depression and Autonomy: A Case Against Self-Determination koji je autor Duje Kovačević 2020. obranio na sveučilištu Central European University u Budimpešti. Tom radu možete pristupiti na ovoj poveznici.

^[2] Knjige na koje se pozivam u svojem radu su Bioethics: An Anthology iz 2016. autora Peter Singer, Udo Schuklenk i Helga Kuhse, te Clinical Ethics: Practical Approach to Ethical Decision-making in Clinical Medicine iz 2006. autora Albert Johnson, Mark Siegler i William Winslade.

^[3] U svom magistarskom radu tu spominjem autore (i njihove radove) kao što su Daniel Callahan (2016.), Tania Salem (1999.), Jones i Simpson (2018.), Jukka Varelius (2015.) i druge koji su se bavili specifično temom asistirane smrti i autonomije.

^[4] Ovaj široko prihvaćeni model autonomije ću dalje u ovom tekstu i njegovim nastavcima označavati kao ‘model samoodređenja’.

^[5] U svojem magistarskom radu model samoodređenja promatram kao dva povezana, ali odvojiva prava – pravo na donošenje odluka i pravo na zaštitu od toga da drugi donose odluke umjesto nas. Poanta je da prijašnje pravo podrazumijeva potonje, no ne i obratno. Mogli bismo utvrditi da pacijenti, ako nisu sposobni donijeti odluku koja promiče njihove interese, nemaju pravo na donošenje odluka u medicinskom kontekstu. No, i dalje bismo se mogli složiti da to ne daje za pravo drugima da donose odluke umjesto njih. Za detaljniju distinkciju i Hohfeldiansku analizu tih dvaju prava, koju ovdje neću izlagati, pogledajte pripadajući odjeljak u mojem magistarskom radu.

^[6] Studije koje pokazuju da su ljudi inherentno loši, možda čak i nesposobni, donijeti odluke koje promiču njihove najbolje interese, preuzimam od filozofkinje Emme Bullock (2015.) i njenog članka naslova Assisted Dying and the Proper Role of Patient Autonomy. Ona navodi niz empirijskih studija koje, posredno, sažeto, no nešto detaljnije nego ovdje iznosim u svojem magistarskom radu.

^[7] Paternalizam u medicini i medicinskoj etici podrazumijeva donošenje odluka u ime pacijenta, što u blažim oblicima podrazumijeva određivanje što je u njihovom najboljem interesu, a u strožim, i samo donošenje odluke o medicinskoj proceduri bez informiranog pristanka pacijenta. Više o paternalizmu pročitajte u bilješci Geralda Dworkina (2020.) u Stanford Encyclopedia of Philosophy, naslova Paternalism.