Eutanazija i medicinski potpomognuto samoubojstvo. Etika odabira vlastitog kraja

Na ubojstvo iz milosrđa, koje je postojalo od 5. stoljeća p.n.e., nije se gledalo odviše negativno sve do Srednjeg vijeka, kada je doktrina svetosti života ušla u društvo kroz kršćanstvo, piše Duje Kovačević u osvrtu na etiku asistirane smrti. Iako dobronamjerni, najčešći argumenti protivnika asistirane smrti redom pate od logičkih problema.

• Naslovna fotografija: Injekcija u bolničkom okruženju (Unsplash)

• Autor je stekao magisterij filozofije na Central European University (CEU) u Budimpešti

Čini se da uvijek možemo naći dobar razlog pomoći nekome da ostvari svoje ciljeve. Štoviše, radimo to svakog dana. Ohrabrujemo i bodrimo prijatelje, djeci otvaramo priliku da se educiraju, ostvare karijeru, zasnuju obitelj. Prosvjedujemo, inspiriramo, radimo. Gradimo za svjetliju budućnost generacija koje nikad nećemo ni upoznati. Nekad nam se učini kako ta ljudska inklinacija nema vidljivih granica. No tu smo u krivu. Kada je u pitanju smrt i umiranje, većina ljudi ima, gotovo pa instinktivno, sasvim suprotnu inklinaciju. Većina očito ne inklinira da pomognu drugima umrijeti, ako im je to cilj.

I ne, za one koji se pitaju, ovdje nije riječ o samoubojstvu kao takvom nego o dobrovoljnoj eutanaziji i medicinski asistiranom samoubojstvu^[1]. Misli se, dakle, na institucionalizirane prakse u kojima liječnik, na njihov svjestan zahtjev, pacijentima pomaže da umru; ili im ubrizga smrtonosnu injekciju ili im, pak, asistira u procesu do samog kraja. Praksa je to koja se, kad je legalna, odvija uglavnom u slučajevima teško bolesnih ljudi^[2].

Najraniji spomeni ubojstva iz milosrđa zabilježeni su još u Antičkoj Grčkoj, u 5. stoljeću prije nove ere, kada još nije postojao sveopći moralni imperativ zaštite ljudskog života. (Wikimedia Commons)

Ubojstvo iz milosrđa poznato je u Antičkoj Grčkoj još od 5. stoljeća prije nove ere. Tada još nije postojao opći moralni imperativ zaštite ljudskog života. Tako je asistirana smrt za one koji pate bila česta praksa na koju se nije gledalo odviše negativno. Tek kroz Srednji vijek, preciznije od 12. do 15. stoljeća, kako je rastao utjecaj kršćanstva, Hipokratova zakletva ulazi u liječništvo, a doktrina svetosti života u društvo^[3]. To se zadržava do danas, ne samo u kulturi i javnom mnijenju, već opipljive posljedice vidimo i u zakonodavstvu.

Podaci koje imamo to pokazuju. U velikom broju zemalja svijeta obitelj nesvjesnog pacijenta može isključiti s aparata koji ga održavaju na životu, no kada je u pitanju aktivna asistencija pri umiranju, situacija je drastično drugačija. U samo 22 jurisdikcije^[4] ljudi, obično pod uvjetom da su teško, neizlječivo bolesni (a negdje je kriterij da im je ostalo manje od šest mjeseci života) mogu dobiti institucionalnu asistenciju pri umiranju. Iako nas je na svijetu odnedavno 8 milijardi, tek 280 milijuna, podatak koji iznosi Forbes, danas ima pristup asistiranoj smrti. Zaključiti, dakle, možemo da se većina svijeta protivi institucionalizaciji prakse pomaganja ljudima da umru pod svojim uvjetima.

Hipokratova zakletva ulazi u liječničku praksu za vrijeme jačanje utjecaja kršćanstva u srednjem vijeku, paralelno sa širenjem doktrine svetosti života u društvu. (Wikimedia Commons)

Oni koji smatraju da je asistiranu smrt moguće moralno opravdati uglavnom navode određene kriterije prema kojima je pravdaju u pojedinačnim slučajevima. Asistirana smrt kao medicinska procedura, prema kriterijima koji se navode u Stanford Encyclopedia of Philosophy^[5], moralno je opravdana ako:

1. pacijent pati od terminalne bolesti
2. nije vjerojatno da će pacijentu pomoći pronalazak lijeka za bolest od koje pati
3. pacijent, kao posljedicu svoje bolesti, trpi nepodnošljivu bol ili živi životom koji je neprihvatljivo težak
4. pacijent ima postojanju, dobrovoljnu i kompetentnu želju umrijeti
5. pacijent nije u stanju, bez asistencije, oduzeti si život

Ako su ti uvjeti zadovoljeni^[6], za proponente, generalno, asistencija je pri umiranju moralno opravdana. Koji su razlozi protiv? Kako je to slučaj i s puno trivijalnijim stvarima, mnoštvo je razloga zašto ljudi ne podržavaju asistiranu smrt. Nema baš smisla taksativno navoditi svaki od njih, uzevši u obzir da se deseci uobličenja argumenata protiv mogu razlikovati tek u moralno irelevantnim nijansama. Neki od njih, iako formalno izneseni kao argumenti, nemaju ozbiljnu težinu. Iz tog razloga ovdje biram tri argumenta^[7] koja, osim što ih često možete susresti u raspravi na ovu temu i svaka ih misleća osoba može razumjeti, ujedno i imaju neku težinu te potencijalne implikacije na pravno-moralnu diskusiju o legalnosti institucionalizacije asistirane smrti.

Argument da asistirana smrt uključuje neprihvatljivu namjeru da drugoj osobi okončamo život ovisi o dvije pretpostavke – da je asistirana smrt oblik ubojstva s namjerom, te da je ono moralno neprihvatljivo. Ako odbacimo bilo koju od dvije pretpostavke, argument više ne stoji. (Unsplash)

Prvi argument kaže da asistirana smrt uključuje neprihvatljivu namjeru ili intenciju da nekoj drugoj osobi okončamo život. Zbog toga ovu praksu izjednačavaju s ubojstvom. Čak i ako ju pacijent sam zahtijeva, to ne oslobađa počinitelja od krivnje. Uz jasan deontološki prizvuk, ovaj se argument može povezati i s kršćanskim shvaćanjem svetosti života. Upravo u tome leži i najveća slabost ovog argumenta. Više se, naime, radi o doktrini, nego o potencijalno snažnom argumentu.

Ovaj argument podrazumijeva dvije stvari; u jednu ruku, da je asistirana smrt oblik ubojstva počinjenog s namjerom, a u drugu da je to ubojstvo počinjeno s namjerom, generalno, moralno neprihvatljivo. Dovoljno je ne složiti se s jednom i argument takoreći pada. Asistirana smrt uključuje proceduru, liječnike, svjedoke i, povrh svega, prethodi joj zahtjev osobe koja umire. To je čini, u svim relevantnim aspektima, različitom od onoga što inače podrazumijevamo pod ubojstvo s namjerom.

Sama činjenica da postoji namjera, osim pobornicima specifičnih etičkih teorija, ne mora značiti puno. Ja, neuvjeren u etičke teorije koje strogo osuđuju ‘neplemenitu’ namjeru okončanja tuđeg života, nemam nikakvog razloga uzimati intenciju kao neku moralno (pa tako ni pravno) relevantnu kategoriju u ovom slučaju. Mogu, primjerice, odvagati da je autonomni zahtjev osobe da umre, uz uvjet da je u velikoj patnji, dovoljan da toj osobi kao društvo omogućimo da dobije pomoć u vidu institucionalne asistencije pri umiranju.

Drugi argument protiv asistirane smrti smatra da su palijativna skrb i hospiciji optimalni oblik ublažavanja patnje ljudi koji umiru ili su teško bolesni, no zanemaruje one čije bi patnje mogle trajati nekoliko desetljeća. (Freepik)

Drugi argument nešto je smisleniji. Zagovornici ovog pristupa, barem deklarativno, prepoznaju da njihovi oponenti podržavaju asistiranu smrt kao oblik ublažavanja patnje kod ljudi koji umiru ili su teško bolesni, no kažu da propagiranje asistirane smrti nije pravi način. Pravi način za njih su palijativna skrb i hospiciji. Već ih danas ima dosta, može ih biti još. Tako možemo onima koji umiru omogućiti da vrijeme koje im je preostalo provedu mirno i uz što manje patnje.

Opet, upravo je u tome problem ovog pristupa. On isključuje sve koji su teško, ali ne terminalno bolesni. Sve koji neće uskoro umrijeti, a patnje će im trajati možda i nekoliko desetljeća. Kako to primjećuje i autor bilješke o asistiranoj smrti u Stanford Encyclopedia of Philosophy, ovaj pristup zanemaruje činjenicu da želja pacijenata da umru pod svojim uvjetima nema uvijek veze s patnjom i boli koju direktno uzrokuje bolest.

Palijativna skrb i asistirana smrt kao istovremeno postojeće prakse ne isključuju jedna drugu, pa je moguće podržavati oboje

Značajan dio patnje za nezanemariv broj ljudi predstavlja upravo činjenica da više nisu samostalni i da ovise o drugima. Valja spomenuti i one koji ne traže palijativu, već, kratko i jasno, žele umrijeti. I njih ovaj pristup isključuje. Na koncu, naglasimo da palijativna skrb i asistirana smrt kao istovremeno postojeće prakse, pravno ni logički, ne isključuju jedna drugu pa je moguće podržavati oboje.

Kritičari s treće strane kažu da asistirana smrt nije moralno prihvatljiva jer nikad nećemo biti sigurni da je želja za umiranjem kompetentan izraz volje pacijenta. Sama činjenica da su ljudi htjeli živjeti prije no što su se razboljeli i što do trenutka teškog oboljenja nisu, logički, mogli imati iskustvo predsmrtne patnje, po ovom gledištu, sugerira da ljudi nisu baš kompetentni odlučiti da žele umrijeti. Činjenice stoje da želja za umiranjem može doći iznenada i da, u brojnim slučajevima, ne postoji neki dulji period unutar kojeg su ljudi htjeli umrijeti i to jasno izražavali, posebno ne ranije no što su se razboljeli. No, postavlja se pitanje, koliko je to uopće bitno?

Ovo je vjerojatno najozbiljniji i najsloženiji argument protiv asistirane smrti. Njegova bi slabost mogla biti u tome što propisuje prezahtjevne kriterije. Argument sugerira da ako nismo sposobni u trenutku bolesti donijeti odluku o tome, onda bismo trebali moći o tome odlučiti prije no što bolest nastupi. Čini se, kako i navodi autor enciklopedijske bilješke, da je pitanje može li ijedna osoba znati, prije no što se razboli, hoće li joj jednom kada se razboli biti bolje da asistirano umre ili proživi patnju do prirodne smrti. Ja ću se, ne samo složiti s autorom, već otići i korak dalje te reći da ovaj problem proizlazi upravo iz pogrešno postavljenog pojma autonomije.

Autonomija kao pravo i kompetencija pojedinca da donosi najbolje odluke za sebe u startu je dubiozna. Kao takva, pred osobe, potpuno sretne i zdrave, postavlja prezahtjevne kriterije. Pitanje je koliko bilo tko zna, u stvarnom smislu, što je za njega u svakom, stvarnom i hipotetskom scenariju, najbolje. Ubacimo li u tu jednadžbu vremenski odmak još je teže. Tim više to može predstavljati problem onima koji su bolesni, pate i/ili umiru. U kratkim crtama, po takvim postavkama, može se argumentirati da gotovo nitko nije u potpunosti autonoman.

Model autonomije koji je u literaturi o asistiranoj smrti općeprihvaćen ne samo da nije adekvatan u kontekstu asistirane smrti. Takav model autonomije donošenja najboljih odluka za sebe nije prikladan u medicini i zdravstvenoj skrbi uopće, a valjalo bi ga zamijeniti nešto jednostavnijim, mjerljivijim i lakše ispitljivim modelom, kako ću i detaljno predstaviti u iduća dva članka  ove serije članaka o asistiranoj smrti.

• Bilješke

^[1] Ovo je prvi članak o asistiranoj smrti i autonomiji odlučivanja. Niz je članaka okvirno baziran na argumentima iz magistarskog rada Assisted Dying, Depression and Autonomy: A Case Against Self-Determination koji je autor Duje Kovačević 2020. obranio na sveučilištu Central European University u Budimpešti. Tom radu možete pristupiti na ovoj poveznici.

^[2] Temeljna razlika između dobrovoljne eutanazije i medicinski asistiranog samoubojstva je u tome tko ubrizgava smrtonosnu dozu; u prvom slučaju je to liječnik, u drugom pacijent kojemu liječnik asistira sve do posljednjeg koraka. Suptilnija razlika u praksi je da kod dobrovoljne eutanazije sredstvo bude injekcija, dok u slučajevima asistirane smrti pacijent dozu uzima oralno  (vidi objašnjenje na Maxim Institut). U nastavku teksta koristim izraze asistirana smrt i asistirano umiranje kao termine koji obuhvaćaju i eutanaziju i asistirano samoubojstvo.

^[3] Za detaljniji pregled javnog mnijenja o ubojstvu iz milosrđa i eutanaziji kroz povijest, pogledajte knjgu A Merciful End: The Euthanasia Movement in Modern America (2002), autor Ian Dowbiggin, te knjigu Euthanasia and Physician-assisted Suicide: Killing or Caring? (1998), autor Michael Manning.

^[4] Neki oblik aktivne asistirane smrti legalan je u sedam europskih zemalja (Belgija, Nizozemska, Španjolska, Švicarska, Luksemburg, Austrija i Njemačka), jedanaest američkih saveznih država i distrikta (California, Colorado, Hawaii, Maine. New Jersey, New Mexico, Oregon, Vermont, Washington i District of Columbia) te u Kolumbiji, Kanadi, Novom Zelandu i Australiji. Zakoni i uvjeti za asistiranu smrt su drugačiji za svaku od spomenutih jurisdikcija.

^[5] Pogledati bilješku Voluntary Euthanasia, uređivanu 2022. koju je Robert Young sastavio za Stanford Encyclopedia of Philosophy.

^[6] Prvi i zadnji uvjet sam sklon, kao i drugi autori (pa i zakonodavci), odbaciti. Prvi budući da patnja u ne-terminalnih pacijenata može biti gora tim što joj nema predviđenog kraja. Zadnji budući da samoubojstvo bez asistencije može, i često podrazumijeva, nanošenje dodatne patnje za pacijenta (često je nasilno) te za njegovu ili njezinu obitelj.

^[7] Navedena tri argumenta, među ostalima, pronalazim u bilješci koju je Robert Young (2022.) napisao za Stanford Encyclopedia of Philosophy, i to na temu dobrovoljne eutanazije. Argumenti su to koje možete pronaći u svakoj opširnijoj knjižici na temu. Spomenutu bilješku citiram jer povezani tekst sadrži dobar pregled rasprave o moralnoj opravdanosti asistirane smrti koja bi čitateljima mogla pripomoći u razumijevanju. Odgovori na iznesene argumente, osim ako nije jasno naznačeno u tekstu, nisu direktno preuzeti, već su dio autorovog teksta.