Masovne smrti iz očaja, danak meritokraciji. Žrtve – lošije obrazovani bijelci. Jesu li SAD samo prethodnica?

Smrti iz očaja odnose se na samoubojstva i smrti vezane uz autodestruktivne ovisnosti među bijelim Amerikancima bez fakultetskog obrazovanja, piše Goran Mihelčić u prikazu najnovije knjige nobelovca Angusa Deatona i Anne Case. Godine 2017 dostigle su broj od 158.000 (kao da svaki dan padne veliki zrakopolov pun putnika). Uzrok nisu siromaštvo ni nejednakost nego neizvjesnost i stres. Obrazovanje je ključna odrednica rizičnosti. Sličnom su nevoljom Afro-Amerikanci već prije zahvaćeni, a autori predviđaju da je trend u Sjedinjenim Državama prethodnica trenda u drugim zapadnim zemljama. Knjiga snažno oslikava stanje u zdravstvenoj zaštiti u SAD koje upravo razotkriva pandemija koronavirusa

Steven Spielberg ima mnogo utjecajnih filmova, no ništa nije nadmašilo reakcije na Schindlerovu listu za koju je nagrađen svojim prvim Oskarom. Mnogi preživjeli Shoaha zaustavljali su ga na javnim mjestima i slali mu pisma da mu zahvale i kažu svoje priče. Za supružnike Annu Case i Angusa Deatona isti je efekt imalo ekonometrijsko istraživanje koje su proveli prije pet godina. „Neki su nam zahvaljivali što uopće govorimo o problemima oko kojih još postoji mnogo stigme,“ izjavili su u nedavnom intervjuu.  Žrtve su bili pripadnici tradicionalne radničke klase.

Deaton i Case su u ožujku objavili knjigu Deaths of Despair and the Future of Capitalism koja je kulminacija njihovog istraživanja započetih prijelomnom studijom iz 2015. godine. Eponimne „smrti iz očaja“ govore o rastu samoubojstava i smrti vezanih uz autodestruktivne ovisnosti među bijelim Amerikancima bez fakultetskog obrazovanja. Teme knjige bile su aktualne već 2016. godine kada je Trump zadobio povjerenje očajnih američkih radnika. Na svojoj inauguraciji obećao je prekinuti „krvoproliće“ u američkim gradovima. Svjetska pandemija koronavirusa prekinula je promotivnu turneju autora knjige, ali i učinila ovaj problem aktualnijim nego inače.

Autori su u više intervjua izrazili bojazan da će doći do ekonomske krize zbog koje će se smrti iz očaja ne samo nastaviti nego i povećati. Američki sustav zdravstvenog osiguranja je takav da bi između 12 i 35 milijuna moglo izgubiti osiguranje preko poslodavca, a do 11 milijuna bi moglo ostati bez ikakvog osiguranja. Gotovo je sigurno da će trenutna recesija uzrokovati dugotrajni gubitak mnogih radnih mjesta niže obrazovanima u svim zemljama, a tek nadolaze neugodni rezovi u državnim troškovima. Takvi događaji samo će dugotrajno pogoršati problem smrti iz očaja. Ono što se naizgled čini kao bešćutno kalkuliranje između sprječavanja smrti starijih i bolesnih te čuvanja profita tvrtki ipak ima svoju ljudsku dimenziju.

Stope smrtnosti. Broj umrlih bijelih Amerikanaca od 45 do 54 godine tijekom 20. stoljeća se snažno smanjuje.[i]

• Kontra uspjeha Dvadesetog stoljeća?

Angus Deaton objavio je 2013. utjecajnu ekonomsku historiju The Great Escape koja govori o poboljšanju prosječnih životnih uvjeta od novog vijeka do danas. Iduće godine njegova supruga, ekonometričarka Anne Case, potaknuta bolovima u križima zainteresirala se istražiti koliko se smanjila učestalost boli u stanovništvu. Na njeno iznenađenje, usprkos padu broja teških fizičkih radnih mjesta i većoj dostupnosti lijekova, udio Amerikanaca koji pate od kronične boli utrostručio se od osamdesetih godina, pogotovo u ljudi u srednjoj životnoj dobi. Pravi šok je tek uslijedio. Autori su istraživali jesu li samoubojstva uistinu češća u krajevima s puno društvenih problema. Pokazalo se da je to točno, no i da je među sredovječnim bijelim Amerikancima porasla učestalost svih oblika smrti. „Konstantno padajuće stope smrti su jedno od najboljih i najbolje potvrđenih značajki Dvadesetog stoljeća. Opći mortalitet ne bi se trebao povećavati niti za koju veliku skupinu,“ pišu Deaton i Case u Predgovoru knjizi (str. 2).

Za stalni porast bile su odgovorne tri kategorije smrti: samoubojstva, slučajna trovanja (što uključuje predoziranje opoidima) te bolesti vezane uz alkoholizam. Taj su fenomen Deaton i Case prozvali „smrtima iz očaja“ u radu objavljenom u studenom 2015, tek nekoliko tjedana nakon što je Deaton proglašen dobitnikom Nobelove nagrade za ekonomiku. Osobito su bili pogođeni bijeli Amerikanci bez fakultetskog obrazovanja srednje životne dobi koji čine 38% američke radne snage. Kolokvijalno rečeno, radi se o zreloj bijeloj radničkoj klasi. Rad je ubrzo uspio zasjeniti i značajna prijašnja postignuća Case i Deatona, a nakon pet godina konačno je prerastao u ovu knjigu.

Izvorni radovi (2015 i 2017) naišli su na veliki odjek dijelom i zbog političkih konotacija, a poklopili su se sa turbulentnim predsjedničkim izborima 2016. Uz bijele Amerikance bez fakultetskog obrazovanja vezuju se negativni stereotipi, a mnogi desni mediji i političari su nalaz iskoristili kao potvrdu teze da su obični bijeli Amerikanci preuzeli ulogu glavne manjinske žrtve. Na suprotnoj strani, lijevi mediji spremno su prenijeli kritike poput one statističara Andrewa Gelmana. Usprkos polemici[ii], pokazalo se da se trendovi održavaju i ne radi se tek o slučajnom artefaktu.[iii] Smrti iz očaja su stvarnost.

Umjesto da stopa smrtnosti nastavi opadati, u bijelaca u Americi ona prividno stagnira i raste.

• Smrti iz očaja

Uvodni dio knjige, Past as Prologue, ukratko objašnjava što su smrti iz očaja i zašto su neočekivane. Očaj, odnosno manjak prilika i loši životni uvjeti potiču Amerikance da krenu u spiralu autodestruktivnog ponašanja. Od 1999. kada je počeo preokret do 2017. one su rezultirale sa 600 000 dodatnih smrti sredovječnih Amerikanaca kojih inače ne bi bilo da su se nastavljeni trendovi opadanja smrtnosti. Smrti iz očaja dostigle su 2017. godine broj od 158 000 godišnje. „To je ekvivalent padanja tri puna 737 MAX zrakoplova svaki dan, bez preživjelih.“[iv]

Idući dio knjige, The Anatomy of the Battlefield, posvećen je opisu samog fenomena smrti iz suicida. Najbitnije je četvrto poglavlje, The Lives and Deaths of the More (and Less) Educated, koje opisuje kako je razlika u fakultetskom obrazovanju pretvorila SAD u društvo podijeljeno na dvije klase. „Četverogodišnji stupanj postao je ključna oznaka društvenog statusa.“[v]

Od kasnih sedamdesetih do početka 20. stoljeća razlika u prihodima između fakultetski obrazovanih i neobrazovanih udvostručila se sa 40 na 80 posto. Istovremeno, ne samo što se smanjio broj radnih mjesta u zanimanjima koja ne zahtijevaju fakultetsko obrazovanje, već su i se i za mnoga od njih počelo zahtijevati fakultetsko obrazovanje. Deaton i Case su izvorno pretpostavljali da su promjene u prihodima razlog za porast mortaliteta, ali radi se o nizu isprepletenih problema.

Nekad su u tvrtkama niže i visokoobrazovani smatrani jednakim dijelom radne obitelji. Danas je uobičajeno da se poslovi daju vanjskim agencijama koje okupljaju velik broj privremenih i zamjenjivih radnika, nikakvog ili slabog zdravstvenog osiguranja. Dehumanizaciju je nastavila i pojava gig ekonomije, koja je spasila mnoge niže obrazovane od nezaposlenosti zamijenivši nesigurne poslove još nesigurnijima. Nestabilnost posla zapravo je veći problem nego visina prihoda. Takva situacija vodi i do destabiliziranja obiteljske zajednice kroz rast broja djece rođenih izvan braka (gotovo 40%), samohranih roditelja i razvoda. Drugi oblici društvenog zajedništva također propadaju. Rezultat je da dio Amerikanaca pati od potpune propasti životnih prilika i stabilnosti, iako su do pandemije koronavirusa SAD imale rastuću ekonomiju i najnižu stopu nezaposlenosti u zadnjih pola stoljeća.

Od Drugog svjetskog rata stopa samoubojstava u bijelaca bez obrazovanja stalno raste, što nije začuđujuće budući da su strah od nezaposlenosti i socijalna izolacija prediktori rizika od suicida.[vi] Slučajne smrti od predoziranja opoidima najbrže su rastuća kategorija smrti iz očaja. Ukupan broj umrlih od njih između 2000. i 2017. veći je od ukupnog broja poginulih Amerikanaca u oba svjetska rata, a godišnji broj prelazi broj poginulih u Vijetnamu. Smanjena kvaliteta života vidljiva je i u istraživanjima kvalitete zdravlja. U bijelih fakultetski neobrazovanih Amerikanca svaka kasnija kohorta (generacija) izvještava u upitnicima o gorem zdravlju za svaku pojedinu dob od kohorti (generacija) koje im prethode. Sredovječni Amerikanci paradoksalno spominju veću prisutnost kroničnih bolova od starijih Amerikanaca. Više od trećine odraslih Amerikanaca (98 milijuna) 2015. imaju prepisane opoide, iako autori naglašavaju da je pogrešno smrti pripisivati samo epidemiji ovisnosti o opoidima. Oba problema imaju u osnovi iste uzroke.

• Danak meritokraciji

Autore situacija podsjeća na izvorni smisao pojma meritokracija, koji je 1958. osmislio britanski sociolog Michael Young kako bi upozorio na predstojeću društvenu katastrofu. Nagrađivanje po sposobnosti i postignuću je pozitivno i vodi do kvalitetnijih institucija, no gledano dugoročno na razini čitavog društva bit će štetno jer će resursi kontinuirano biti redistribuirani od manje obrazovanih prema elitama obrazovanih stvarajući dvije čvrsto odvojene klase, te „populiste“ i „dvoličnost“ (elita). Deaton i Case smatraju da se to dogodilo u Americi gdje uspjeli smatraju da su neuspjeli sami krivi za svoje probleme, dok gubitnici smatraju da je sustav okrenut protiv njih. Citiraju pri tome istraživanje iz 2019. prema kojemu samo polovica Amerikanaca misli da fakulteti imaju pozitivan učinak na zemlju, a čak 69% glasača Republikanske stranke smatra da imaju negativni učinak.[vii] Deaton i Case čak špekuliraju da je moguće da se meritokracije s vremenom same unište.

Oni koji su uspjeli smatraju da su neuspješni sami krivi za svoje probleme, dok gubitnici smatraju da je sustav okrenut protiv njih.

Deaton i Case objašnjavaju u petom poglavlju zašto su smrti iz očaja prividno fenomen bijele radničke klase. „Razlika u onome što se dogodilo crncima i bijelcima možda je više u tome kada nego što se dogodilo.“[viii] Crni su Amerikanci tijekom povijesti bili u lošijim ekonomskim i društvenim uvjetima, što se nije promijenilo do danas, kada je njihov mortalitet i dalje mnogo viši od onog bijelih Amerikanaca. Već su proživjeli svoju krizu mortaliteta kada su sedamdesetih godina, usred prelaska SAD sa proizvodnje na uslužnu industriju, tvornički i prijevoznički poslovi napustili središta gradova. „Afroamerikanci su bili pogođeni u područjima u kojima su ostvarili najviše uspjeha.“[ix] Obrazovaniji crnci su napustili središta gradova u kojima je došlo do rasta kriminala i nasilja, a u osamdesetima su uslijedile epidemije ovisnosti o kokainu te HIV-a.

Riječima autora, bijelci su došli na red krajem devedesetih godina. Zato što su crni Amerikanci prošli već svoju krizu, njihov trend u smrtima iz očaja bio je stagnirajući odnosno slabo opadajući sve do 2013. godine kada je opet počeo ubrzano rasti, potaknut epidemijom fentanila. Epidemija fentanila pokazala se problemom za crnu zajednicu koja ima značajan broj visoko funkcionalnih ovisnika o kokainu i heroinu (koji su postali ovisnici za ranije, crne krize očaja). Sigurne doze fentanila postaju smrtonosne kada se kombiniraju sa heroinom ili kokainom što je posebice vidljivo u crnoj zajednici. Iako autori nastavljaju govoriti o smrtima iz očaja kao o fenomenu bijele radničke klase, naglašavaju da od epidemije fentanila ona više nije isključivo bijela. Ipak, zadržana je povijesna razlika prema kojoj su crni Amerikanci mnogo manje skloni suicidu, razlika koju je zabilježio još Emile Durkheim 1897. u svojoj knjizi o samoubojstvima.

Krivo tumačenje nalaza rezultiralo je politizacijom smrti iz očaja, jer se pretpostavlja da su Deaton i Case utvrdili da je bijelcima gore nego drugim manjinama, što nije točno. Njima je još uvijek bolje nego crnim Amerikancima, no, riječima autora, privilegij bijele kože je istekao i sada se i njihovo stanje pogoršava. Kontroverzan je zaključak da trendovi pokazuju da fakultetski stupanj, a ne boja kože, ubrzano postaje glavna odrednica društvene podjele. Ulogu igra i putanja, jer crno stanovništvo još može poboljšavati svoju situaciju dok se mnogim bijelim niže obrazovanima Amerikancima čini da stvari za njih mogu postati samo gore.

Mortalitet u crnaca opadao je do 2013. godine (epidemija fentanila), ali je i dalje viši od onog u bijelaca. [x]

• Mnogi oblici nesreće američkih obitelji

Deaton i Case se bave prepoznavanjem ekonomskih razloga za smrti iz očaja u trećem dijelu knjige, What’s the Economy Got to Do with It? Velika recesija i rastuća nejednakost nisu njihovi izravni uzroci, iako su nesumnjivo povezane sa njima. Dvije savezne države sa najmanjom nejednakosti (Utah i Novi Hampshire) teže su pogođene nego dvije države sa najvećom nejednakosti (New York i Kalifornija). Stope rasta i opadanja siromaštva ni približno ne sliče trendovima u smrtima iz očaja, a smrti iz očaja su i dugo vremena bile odsutne iz crnačke zajednice koja ima povijesnu tradiciju dubokog siromaštva. Razdoblje života između 45 i 54 godine, gdje je problem smrti iz očaja izvorno i prepoznat, također je i životno razdoblje kada osobni prihodi dostižu svoj vrhunac. „Problem nije u tome što živimo u nejednakom društvu već što živimo u nepoštenom društvu.“[xi]

Najbolji korelat smrti iz očaja i ekonomije su poslovi, pri čemu jednaku ulogu imaju zaposlenost i kvaliteta poslova. Osim naglog porasta nezaposlenih i ljudi van radne snage (koji ne traže posao), i u zaposlenih opada kvaliteta poslova. Amerikanci koji i izbjegnu nezaposlenost često mijenjaju svoje prijašnje poslove onima u pozivnim centrima ili kao vozači Ubera što omogućuje donedavno nisku stopu nezaposlenosti u Americi kao varljiv indikator zdravlja ekonomije. Udio bijelaca bez fakulteta koji nisu sposobni za rad skočio je sa 4% 1993. godine na 13% 2017. godine dok udio u fakultetski obrazovanih ostaje između 1% i 2%.

Iako je za dvije trećine Amerikanaca vjera vrlo važna, stopa redovitog odlaska u crkvu ubrzano pada upravo u fakultetski neobrazovanih

Loš i nesiguran financijski status izravno se odražava na raspadanje braka kao institucije. Dok fakultetski obrazovani samo odgađaju brak, u neobrazovanih on postaje nestabilan ili rjeđi. Brakovi nude financijsku stabilnost, intimnost, užitak i potporu potomstva, društvo i druge brojne koristi. Ljudi u braku žive duže i zdravije te su zadovoljniji. Nestabilna i krhka kohabitacija parova s djecom iz prijašnjih brakova ubrzano postaje glavni oblik intimne zajednice u Amerikanaca bez fakultetskog obrazovanja. Suprotno prevladavajućem američkom stereotipu da crna djeca odrastaju bez oca, podaci pokazuju da su mnogo vjerojatnije takve bjelačke obitelji.

Iako je za dvije trećine Amerikanaca vjera vrlo važna, stopa redovitog odlaska u crkvu ubrzano pada upravo u fakultetski neobrazovanih. Sredinom 20. stoljeća polovica Amerikanaca redovito je išla na mise, no na prijelazu stoljeća stopa odlaska počinje ubrzavati opadanje i sada iznosi tek trećinu. Parafrazirajući Marxa, autori primjećuju „kako je religija oslabila, opoidi su postali opijum masa.“[xii] Bijela kršćanska većina u Americi ne postoji jer se danas tek 43% njih tako deklarira (u usporedbi sa 65% 1996. godine). Čak polovica bijelih adolescenata radničkog podrijetla izjavljuje da ne pripadaju nijednoj religiji. To ne znači da su svi postali ateisti – većina njih religiozna je na svoj način i kroz vlastita uvjerenja, okrenuvši leđa tradicionalnim crkvama, ali time i društvenoj potpori koju crkve nude.

• Zdravstveni sustav i kapitalizam

Posljednji dio knjige, Why is Capitalism Failing so Many?, posvećen je objašnjenju zašto dolazi do smrti iz očaja. Deaton i Case smatraju da SAD predvode u ovom fenomenu zbog općih problema kapitalizma koje naglašavaju specifičnosti američkog društva, poput slabije zaštitne mreže u usporedbi sa drugim bogatim zemljama. Osobito su kritični prema američkom zdravstvenom sustavu, jer se „užasi ne događaju unatoč američkom zdravstvenom sustavu već zbog njega.“[xiii] On nije jedini, ali jesti glavni pojedinačni krivac koji probleme ne ublažuje već ih pogoršava. Smrti iz očaja ne bi se dogodile ili ne bi bile toliko brojne da nije uništenja bijele radničke klase, što se pak ne bi dogodilo bez propasti zdravstvenog sustava i drugih problema kapitalizma, „pogotovo uporne redistribucije prema gore kroz manipuliranje tržištima.“[xiv]

Kritici američkog zdravstvenog sustava posvećeno je trinaesto poglavlje pri čemu mu autori ne zamjeraju samo lošu pokrivenost i nedostupnost kvalitetnije brige, već njegovu skupoću ne samo za korisnike nego za ekonomiju kao cjelinu. „Amerika troši [na zdravstvo] toliko loše koliko je moguće zamisliti.“[xv] Vrlo djelotvorna je usporedba nepotrebnih troškova zdravstva sa „dankom koji Amerikanci moraju platiti stranoj sili.“[xvi] Američki zdravstveni sustav je prema udjelu u BDP-u četiri puta veći od obrane, a njegovi visoki troškovi prisiljavaju poslodavce da smanjuju broj radnih mjesta i spuštaju satnice na minimum, „zamjenjujući dobre poslove lošijima.“[xvii] „Pusti iznosi koji se troše na zdravstvo su neodrživi teret ekonomiji, spuštaju plaće, smanjuju broj dobrih poslova i potkopavaju financiranje obrazovanja, infrastrukture i javnih dobara i usluga koje pružaju (ili bi trebale) savezne i državne vlade.“[xviii] Istovremeno, medicinska industrija najviše troši na lobiranje u američkom Kongresu, više čak i od financijske industrije.

Nobelovac Kenneth Arrow, jedan od najvećih ekonomista, opisao je ograničenja zbog kojih tržište nije prikladno za zdravstvene usluge

Rezanje samo nepotrebnih troškova oslobodilo bi tisuću milijardi dolara godišnje (što je polovica programa pomoći zbog epidemije koronavirusa). Desetina Amerikanaca (gotovo 30 milijuna) bez ikakvog zdravstvenog osiguranja su skandal, no eksplozija troškova je u medijima zanemareni problem, osim povremenih priča o suludo visokim troškovima osnovnih usluga.

Deaton i Case izričito nazivaju tržišno natjecanje neprikladnim za zdravstvo i rezultira „šerifodnottinghamskom redistribucijom“: ne nagrađuje kvalitetu zdravstva. Citiraju Kennetha Arrowa, prema kojem korisnici (pacijenti) nemaju pristup ključnim informacijama ni vremena da razmotre moguće alternative što je temelj pravednog tržišnog natjecanja. U situaciji poput američke, sustav se pretvara u rentijerstvo.

Prosječni trošak zdravstva u Americi je 2017. bio 10 739 dolara po stanovniku, no rezultati su skromni. Trećina (2,8 milijuna) svih novih radnih mjesta između 2007. i 2017. bila je u zdravstvu, no usprkos tome u Americi od 2014. do 2017. opada očekivana životna dob pri rođenju, što se nije dogodilo još od Prvog svjetskog rata i Španjolske gripe.  Britanci u kasnijoj srednjoj dobi su boljeg zdravlja od Amerikanaca. Prednosti koje Amerikanci uživaju u usporedbi sa građanima drugih bogatih zemalja poput kratkog vremena čekanja za preglede ili određene ortopedske zahvate rezultat su dostupnosti skupih strojeva koji se ne koriste intenzivno. Prihodi zdravstva su pretežito u zahvatima koji imaju visoku cijenu i visoku potražnju poput skeniranja, zamjena zglobova, angioplastike, carskih poroda i srčanih premosnica.

Trećina svih novih radnih mjesta između 2007. i 2017. bila je u zdravstvu, no u Americi od 2014.  opada očekivana životna dob pri rođenju, što se nije dogodilo od Prvog svjetskog rata i Španjolske gripe

Tržište zdravstva sili bolnice, liječnike i osiguravatelje na trajni međusobni „rat“. Lijekovi su u SAD u prosjeku tri puta skuplji, kao i pregledi i zahvati iako su sve češći slučajevi lijekova za kronične bolesti koji su i do stotinu puta skuplji nego u drugim zemljama. Neslavni primjer je inzulin koji Amerikance može koštati i više od 1000 dolara mjesečno. Većina razvoja novih lijekova odvija se u SAD, ali farmaceutska industrija ipak troši više na marketing i lobiranje nego na samo istraživanje. Gotovo sva temeljna istraživanja financira država, no izostaje procjena isplativosti novih lijekova ili zahvata.

Jedan od fenomena američkog zdravstva su humanitarne zaklade za sufinanciranje troškova zdravstvenog osiguranja koje pokreću farmaceutski divovi dijelom kao odgovor na kritike cijena. Naizgled altruistični čin čak i ne služi kao marketinški trik već umjetno povećava broj osiguranika koji će izabrati skupe planove osiguranja. Kako porezni zakoni takva humanitarna davanja računaju kao porezne odbitke, farmaceutske tvrtke u praksi dobivaju od države gotovo 200% troškova što zgražava autore.

Iako se u javnosti često krivnja prebacuje na osiguravatelje, vrlo problematične su i same bolnice. One dižu cijene ne zbog troškova već jer pobjeđuju u utrci sa svojim tržišnim suparnicima  i nameću se kao jedina opcija. Osiguravatelji i javnost polako, ali uporno gube rat sa njima, a svako spajanje bolnica ili stvaranje lokalnog monopola vodi do podizanja cijena usluga za 6 odnosno 12 posto. Sve je češća praksa tzv. „računa iznenađenja“ do kojih dolazi zbog outsourcinga ambulantnih usluga i hitnih službi tvrtkama koje predatorski naplaćuju troškove. Bolnice sve više troše na marketing kako bi bile uključene u određeni osiguravajući plan, pa su 2017. potrošile 450 milijuna dolara na oglašavanje svojih uspjeha.

Liječnici u Americi su prosječno dvostruko bolje plaćeni nego u zemljama OECD-a, no broj slobodnih mjesta u medicinskom obrazovanju umjetno je ograničen. Strani državljani mogu se mnogo teže zaposliti nego u drugim razvijenim zemljama pa je broj liječnika po stanovniku mnogo niži nego što bi se očekivalo po plaćama.

U javnosti je najviše prisutna sudbina trideset milijuna Amerikanaca bez osiguranja koji su u trenutku završavanja knjige činili 9% američkog stanovništva. Mnogo više zabrinjava to što je  preostali dio Amerikanaca, čak i kada su pokriveni zdravstvenim osiguranjem, suočen sa rastom troškova. Rast prosječnog prihoda četveročlane obitelji u prvoj dekadi 21. stoljeća od 23 000 dolara gotovo u potpunosti je poništen rastom troškova vezanih uz zdravstvo.[xix] Postojeći sustav zdravstvenog osiguranja vrlo je pristran prema dobro plaćenim radnicima koji imaju puno osiguranje. Rast troškova poslodavaca za zdravstveno osiguranje pogađa osobito nisko plaćena radna mjesta gdje predstavlja razmjerno velik udio izdataka. U dobro plaćenih zanimanja koja zahtijevaju fakultet oni čine tek oko 10% izdvajanja poslodavca za pojedinu plaću, no u mnogih blagajnika, vozača i drugih oni povećavaju trošak poslodavca po radniku 60 do 70%.

Autori su vidljivo ogorčeni političkim narativom vezanim uz američko zdravstvo. „Nečuveno je kada industrija koja toliko zarađuje od kvarenja natjecanja na slobodnom tržištu može odbaciti svoje kritičare kao protivnike slobodnog tržišta.“[xx] Zdravstvo se sve više pretvara u rentijerstvo dok se promoviraju argumenti da je američki sustav oduvijek bio slobodn tržišni i država u njemu nikad ne bi trebala imati nikakvu ulogu „usprkos činjenicama da država plaća polovicu troškova, plaća cijene koje zahtijevaju farmaceutske tvrtke bez pregovora (a opet često apsurdno opisane kao „tržišne cijene“), daje patente za uređaje i lijekove, dopušta profesionalnim udrugama da ograničavaju ponudu i daje poticaje kompanijskim planovima osiguranja.“[xxi]

Nečuveno je kad industrija koja toliko zarađuje od kvarenja tržišnog natjecanja svoje kritičare prikazuje kao protivnike tržišta. Case i Deaton o zdravstvu kao rentijerstvu i porezu na siromaštvo

• O budućnosti kapitalizma?

Jedan od prikaza je Deaths of Despair nazvao knjigom koja se brzo pročita, no o čijem se sadržaju dugo razmišlja, što je vjerojatno najbritkije sročena recenzija. Njena okrenutost prema američkim problemima, ne znači da nije relevantna za druge zemlje uzme li se u obzir bojazan autora da fenomen nije jedinstven za SAD već se tamo samo prvo pojavio. Autori priznaju da su ih na istraživanje nagnale paradoksalne razlike između SAD i ostalih zemalja. Istraživanja su pokazala da slični (ali mnogo slabiji) trendovi postoje i izvan SAD, poput primjerice Škotske. U Europi su zadnjih godina sve češći pozivi za privatizacijom zdravstva po uzoru na SAD.

Deaton i Case ističu da „nisu protiv kapitalizma. Vjerujemo u slobodu natjecanja i tržišta. Kapitalizam je donio kraj patnji i smrti za milijune u (sada) bogatim zemljama u zadnjih 250 godina i mnogo brže u zemljama poput Kine i Indije, u posljednjih 50 godina. […] Ali magični trik je osigurati da tržišta, trgovina, inovacije i kretanje ljudi rade za ljude, ne protiv njih, ili za neke i protiv mnogih. Radnici u Americi danas prečesto nemaju koristi od tržišta.“[xxii]

Posljednji dio knjige nudi argumente oblikovane u „priče“. Autori priznaju da je njihovo „zašto“ bliže „duhu povjesničara i sociologa“[xxiii] nego preferiranom standardu eksperimenta u ekonomiji, no odbijaju kritike da su takvi nalazi društvenih znanosti „iluzorni.“

Takav je pristup i prednost i slabost knjige. Vrlo je jednostavno razumjeti njene argumente, no kritičari mogu uočiti da su mnoge preporuke previše pojednostavljeno formulirane. Upadljiva je disonanca između oštrog napadanja moći korporacija i preporuka za reformu koje su prilično blage i ne podržavaju popularne progresivne prijedloge poput povećanja poreza na bogate ili uvođenja europskog sustava zdravstvenog osiguranja. Autori ne vjeruju da je realistično očekivati jačanje utjecaja sindikata koji su u 20. stoljeću osigurali određene povlastice za svoje članove. Nekima će se to činiti kao priznanje poraza da je sustav nemoguće radikalno promijeniti. Od ostalih slabosti knjige može se istaknuti repetitivnost argumenata. Iako ima tristotinjak stranica, stječe se dojam da bi mogla biti pedeset ako ne i stotinu stranica kraća.

PBS Newshour iz 2017. o smrtima iz očaja koji u svojoj knjizi citiraju Deaton i Case.

• Političke konotacije

Potrebno se osvrnuti i na političke konotacije knjige. Autori nepobitno zagovaraju neke progresivne poteze poput intervencije u zdravstveni sektor te osuđuju akumulaciju bogatstva i političke moći na vrhu, ali istovremeno opisuju probleme bijele radničke klase koja se 2016. svrstala uz Donalda Trumpa. The New Republic nazvao je knjigu „konzervativnim argumentom za univerzalno zdravstveno osiguranje.“ Knjiga zato ostaje težak zalogaj u trenutnoj političkoj atmosferi u Americi, kako podjeli između antiestablišmenta i tradicionalnih političkih elita tako i politici identiteta. Deaton i Case svjesni su toga pa pozivaju na stvaranje široke koalicije oko nepobitnog društvenog zla.

Čitava knjiga može se smatrati i argumentiranim traktatom protiv trenutnog sustava zdravstva u SAD koji probleme pogoršava, a ne ublažava. Autori su odlučni da pokažu kako trenutni sustav zdravstvenog osiguranja u praksi funkcionira poput „poreza na siromaštvo.“ Pohvalno je što oklijevaju pripisati američki zdravstveni sustav američkoj iznimnosti, već jasno prepoznaju splet institucionalnih okolnosti koji je po njihovim riječima stvorio čudovište. Američki sustav u kojemu su poslodavci glavni pružatelji osiguranja nastao je spletom povijesnih okolnosti. Za Drugog svjetskog rata, kada su plaće zamrznute, poslodavci su počeli nuditi zdravstveno osiguranje umjesto povišica. Sustav je prepoznat kao privremen, no zbog hladnoratovske politike i poslijeratnog prosperiteta nije bilo političkog kapitala da se usvoji „socijalistički“ sustav univerzalnog zdravstvenog osiguranja. Tvrdnje o posebnosti američkih sloboda i individualizma postale su tek naknadno izgovor za zadržavanje statusa quo.

Glavno upozorenje autora, o temeljnoj podjeli Amerikanaca na fakultetski obrazovane i neobrazovane, koronavirus učinio je očitim jer je rad od kuće moguć uglavnom za poslove koji zahtijevaju fakultetsko obrazovanje

U vrijeme koronavirusa, tema knjige je dodatno aktualizirana. Pitanje zdravstvenog osiguranja u SAD postalo je vrlo politički značajno imajući na umu potencijalnu stopu nezaposlenosti od 30%. Mediji su puni priča u kojima medicinsko osoblje nosi vreće za smeće umjesto prikladne zaštitne opreme, a zaposlenicima prijete otkazom ako progovore o problemima. Mnogo bitnije je uočiti da je glavno upozorenje autora, o temeljnoj podjeli Amerikanaca na fakultetski obrazovane i neobrazovane, koronavirus učinio očitim jer je rad od kuće moguć uglavnom za poslove koji zahtijevaju fakultetsko obrazovanje. Smrti iz očaja čak su se pojavile kao ozbiljan argument u odvagivanju kada je isplativo ponovno otvoriti ekonomiju.

Deaton i Case su izrazili bojazan da su se smrti iz očaja među bogatim zemljama tek prvo pojavile u SAD. Mnogim zemljama predstoji dugotrajna recesija, rezovi u državnim izdacima i mogući trajni nestanak određenih radnih mjesta. Ako su autori u pravu, u idućih pet do deset godina smrti iz očaja mogle bi prestati biti samo američki fenomen.

• Bilješke

[i] Prvo poglavlje, „The Calm before the Storm“, str. 26.

[ii] Polemika Gelmana i Deaton-Case predstavljala je zaokret i u razvoju znanstvene rasprave jer se mnogima činilo da je prijelomni i znanstveno recenzirani rad naišao na bržu i ozbiljniju kritiku na Internetu nego u stručnom časopisu.

[iii] Među zamjerkama Gelmana i drugih kritičara bio je izostanak korekcije za dob ili porasta udjela obrazovanih po kohorti, ali i banalne zamjerke poput manipulacije osima na grafovima (koje su bile nužne zbog preglednosti i razumljivosti). Dekompozicija rezultata upućuje da je rast u smrtnosti najveći za žene geografski sa područja američkog juga (bivše Konfederacije). Rast udjela obrazovanja po kohortama može se odbaciti budući da je udio fakultetski obrazovanih između 1999. i 2018. u SAD ostao isti. Čak i kada se zamjerke uzmu u obzir, sve kritike ostaju na tome da su trendovi previše kompleksni da se mogu interpretirati makar su razlike u usporedbi sa europskim zemljama vrlo očite.

[iv] Osmo poglavlje, „Suicide, Drugs, and Alcohol“, str. 94.

[v] Predgovor, str. 3.

[vi] Osmo poglavlje, „Sucide, Drugs, and Alcohol“, str. 102.

[vii] Pew Research Center istraživanje, 4. poglavlje, The More (and Less) Educated, str. 55.

[viii] Peto poglavlje, „Black and White Deaths“, str. 62.

[ix] Peto poglavlje, „Black and White Deaths“, str. 68.

[x] Peto poglavlje, „Black and White Deaths“, str. 64 i 66.

[xi] Četrnaesto poglavlje, „Capitalism, Immigrants, Robots and China“, str.213.

[xii] Deveto poglavlje, „Opoids,“ str. 118

[xiii] Uvod u četvrti dio, str. 186.

[xiv] Uvod u četvrti dio, str. 188.

[xv] Trinaesto poglavlje, How American Healthcare is Undermining Lives, str. 209.

[xvi] Uvod u četvrti dio, str. 187.

[xvii] Trinaesto poglavlje, How American Healthcare is Undermining Lives, str. 191.

[xviii] Ibid.

[xix] Točnije, ostalo je netaknutim samo 95 dolara. Trinaesto poglavlje, „How American Healthcare is Undermining Lives“, str. 205.

[xx] Deveto poglavlje, „Opoids,“ str. 130.

[xxi] Trinaesto poglavlje, „How American Healthcare is Undermining Lives“, str. 191.

[xxii] Četrnaesto poglavlje, „Capitalism, Immigrants, Robots and China“, str. 212.

[xxiii] Uvod u četvrti dio, str. 190.