Moralno opravdanje asistirane smrti. Je li gora terminalna bolest ili cjeloživotna patnja?

Ako asistiranu smrt ograničimo samo na one koji su nepokretni ili pred neizbježnim krajem svog života, ignoriramo važan element - smanjenje patnje za sve one koji teško pate i svakodnevno proživljavaju agoniju, piše Duje Kovačević u svojem zadnjem tekstu o asistiranoj smrti. Niti jedan teški slučaj ne bi trebalo odbiti u startu, i svaki zaslužuje specifičan pristup.

• Naslovna fotografija: Sir Terry Pratchett, pisac i veliki pobornik asistirane smrti, u dokumentarcu Terry Pratchett: Choosing to Die (BBC)

• Autor je stekao magisterij filozofije na Central European University (CEU) u Budimpešti

• Prethodni članci iz serijala o asistiranoj smrti: Eutanazija i medicinski potpomognuto samoubojstvo. Etika odabira vlastitog kraja, Autonomija odlučivanja o prekidu svog života. Paradoks oprečnih modela samoodređenja, Pristanak na ponuđenu smrt. Procjenjuje liječnik, ali konačnu riječ ima pacijent.

U prethodnom članku predstavio sam alternativni model shvaćanja autonomije pacijenta.^[1] Nazvao sam ga model pristanka jer po njemu su liječnici ti koji određuju što je u najboljem interesu pacijenta, a autonomija pacijenta vrednuje se kao njegovo pravo da pruži ili uskrati pristanak na medicinsku proceduru. Prema tom modelu, asistirana bi smrt bila moralno i pravno opravdana ako je (a) pacijent u stanju iskazati postojan, dobrovoljan i kompetentan pristanak na medicinsku proceduru i (b) u njegovu je objektivnom najboljem interesu umrijeti baš kako je i zatražio. Ovaj model smatram prikladnim kada je u pitanju argumentiranje u prilog opravdanosti institucionalizacije asistirane smrti jer bezrezervno poštuje autonomiju pacijenta istovremeno naglašavajući iznimnu odgovornost liječnika u postupku. Usto, ovaj model je i primjenjiv u praksi. Upravo tu dolazimo do mnogima najzanimljivijeg dijela – tko bi sve, po ovom shvaćanju, imao pravo na asistiranu smrt?

• Pet skupina uvjeta za moralno opravdanje asistirane smrti

Da bih uopće krenuo s davanjem odgovora na to pitanje, moram se vratiti na uvodni članak ovoga serijala. Na samom sam početku, prisjetimo se, spomenuo kako proponenti asistirane smrti navode pet uvjeta (bolje rečeno, skupina uvjeta) prema kojima pravdaju tu praksu u moralnom smislu. Tih je pet skupina koncizno sažeo Robert Young (2022.) za Stanford Encyclopedia of Philosophy.^[2] Sukladno njegovoj bilješci, asistirana smrt opravdana je ako:

1. pacijent pati od terminalne bolesti
2. nije vjerojatno da će pacijentu pomoći pronalazak lijeka za bolest od koje pati
3. pacijent, kao posljedicu svoje bolesti, trpi nepodnošljivu bol ili živi životom koji je neprihvatljivo težak
4. pacijent ima postojanju, dobrovoljnu i kompetentnu želju umrijeti
5. pacijent nije u stanju, bez asistencije, oduzeti si život

Prije svega, važno je naglasiti da Young ovdje sažima na jednom mjestu sve što su različiti autori navodili kao kriterije moralne opravdanosti asistirane smrti. Postoje, dakle, autori koji nisu skloni prihvatiti sve od ovih uvjeta, kao i oni koji više njih odbacuju. O skupini uvjeta pod točkom (4) sam detaljno raspravljao u posljednja dva teksta u serijalu i ustanovio da je autonomiju u procedurama asistencije pri umiranju najprikladnije poštovati kao pravo pacijenta na tjelesni integritet, odnosno davanje ili uskraćivanje pristanka na medicinski postupak. O tome, stoga, više neću diskutirati već ću se fokusirati na preostale četiri skupine uvjeta. Krenut ću prvo od onih koji se, iz mojeg kuta gledanja, čine najproblematičnijima. ^[3]

• Terminalna bolest vs. cjeloživotna patnja

Postoji cijela skupina autora (štoviše, i zakonodavaca) koji drže da je asistirana smrt opravdana ako i samo ako pacijent pati od terminalne bolesti, dakle, bolesti koja će sigurno, a najčešće u skorijoj budućnosti, završiti smrću. Logika ide otprilike ovako: ako osoba, po mišljenjima liječnika, zasigurno umire od teške bolesti i pritom će patiti, asistirana smrt lišit će je patnje te dati dostojanstven odlazak i stoga je moralno opravdano pomoći osobi da umre. Zagovaratelji ovog kriterija veliku moralnu težinu stavljaju na činjenicu da će pacijent – kojemu odobravamo asistenciju pri umiranju – svakako umrijeti, pomogli mu mi ili ne pomogli. No, budući da mu u tom procesu možemo asistencijom olakšati patnje i ‘skratiti muke’, onda je to moralno prihvatljivije nego ga gledati kako polako i bolno umire.

Ja u propagiranju ovog kriterija vidim očiti paradoks. Ako je cilj asistirane smrti umanjivanje patnje, onda se ne možemo ograničiti samo na terminalne bolesti. Terminalne bolesti poput nekih oblika karcinoma zaista mogu biti gadne po umirućeg pacijenta. Posljednjih nekoliko tjedana, čak i mjeseci, patnja može biti nepodnošljiva. Od fizičke boli, nemogućnosti kretanja, gubitka tjelesne mase preko brojnih nuspojava terapije pa sve do srozavanja mentalnih i neurokognitivnih kapaciteta osobe, teško je izabrati ono najgore. No, kod takvih pacijenata patnji će, zna se, doći kraj i, kako sam spomenuo, obično u skorijoj budučnosti.

Španjolska drama Mar Adentro, inspirirana životom Ramóna Sampedra, zorno dočarava kako s teškom patnjom ne dolazi uvijek smrt. (PRISA TV)

No, što je s patnjom kod neterminalnih bolesnika? Nije li moguće zamisliti osobu koja pati od neterminalne bolesti koja joj godinama stvara gotovo pa neizdrživu patnju, fizičku bol, gubitak mentalnih i intelektualnih sposobnosti, emocionalno je i psihički razarajući? Naravno da možemo. Svi koji su se susreli s filmom Mar Adentro nevjerojatnog Alejandra Amenábara ili pročitali ispovijest Emily, djevojke s terapijski-rezistentnom depresijom čiji korijeni sežu u njeno rano djetinjstvo, kada je imala tek pet godina, znaju da s teškom patnjom ne dolazi uvijek smrt. Barem ne brzo kako bismo to očekivali. Neki ljudi pate već godinama, a njihova patnja nema neki očekivani rok trajanja. Ona može trajati pet, deset, dvadeset ili trideset godina, a i dalje neće, samim tokom bolesti, dovesti do smrti kao što to čini, primjerice, karcinom.

Nije li dugotrajna patnja barem jednako ‘teška’ kao i ona koja traje nešto kraće?

Ako kažemo da samo terminalni pacijenti mogu dobiti asistenciju pri umiranju, negiramo li onda dugotrajnu patnju neterminalnih pacijenata? Kada kažemo da je glavna maksima asistirane smrti umanjivanje patnje kod pacijenata, nije li dugotrajna patnja barem jednako ‘teška’ kao i ona koja traje nešto kraće? Za mene su odgovori na ova pitanja vrlo jednostavni. Umirati nije lako, niti se nositi s činjenicom da ćeš u nekoliko mjeseci postati sjenka osobe koja si bio. No, za neke je ljude, teško pogođene bolešću, još i teže živjeti znajući da okončanje njihove svakodnevne patnje neće doći samo od sebe.

Onaj tko smatra da je terminalnost pacijenta moralno relevantna kategorija mora argumentirati ne samo toj tvrdnji u prilog, već i ponuditi širu obranu konzekvencijalističke etike čija se temeljna postavka nalazi u samoj srži takve kvalifikacije. Mora nam svima objasniti zašto je posljedica, barem ovdje i u ovoj specifičnoj raspravi, toliko moralno značajna. Ne mislim da će u tome uspjeti, barem ne bez pozivanja na ovu ili onu verziju afirmativnog stava prema svetosti života ili bezuvjetne osude okončanja tuđeg života, što, kako sam ustanovio u prethodnim nastavcima, ne drži vodu za one neuvjerene u te dogme. A takvih je među proponentima asistirane smrti daleko više.

• Samoubojstvo vs. asistirana smrt

Drugi za mene sporan kriterij prema kojem se moralno opravdava asistirana smrt odnosi se na mogućnost pacijenta da si, bez asistencije, oduzme život. Neki su autori – premda se s njima, ruku na srce, nisam susretao – smatrali da je mogućnost oduzimanja vlastitog života čini moralno relevantnu razliku kod odobravanja asistencije pri umiranju. Logika iza tog kriterija ide otprilike ovako: ako si osoba može sama oduzeti život, zašto bi joj itko u tome morao pomagati? Na malo dobrohotnijem čitanju, ako si osoba može sama oduzeti život, zašto ikog drugog moralno kompromitirati zahtijevajući da joj u tome pomogne?

Kriterij je prilično čudan među pobornicima asistirane smrti jer njegovo prihvaćanje znači odbacivanje velikog broja mogućih kandidata koji bi inače mogli dobiti asistenciju pri umiranju. Recimo, svi umirući, terminalni pacijenti koji si još mogu oduzeti život ne bi, prateći ovaj kriterij, imali pravo na asistiranu smrt. Kome se to čini nevjerojatno, no ne zna argumentirati zašto, možda će mu pomoći da dilemu malo pojednostavi – samoubojstvo ili asistirana smrt. Da možemo birati koji je od ova dva postupka moralno prihvatljiviji, bilo da se radi o nama samima, ili drugim ljudima, koji bismo izabrali? Na koncu, rasprava o (ne)prihvaćanju ovog kriterija rasprava je upravo o tome preferiramo li u moralnom smislu, u ograničenom izboru tih alternativa, samoubojstvo ili asistiranu smrt. Tko god da se vodi onim principom s početka ove priče, a to je smanjenje patnje ili olakšavanje boli, trebao bi jasno stati na stranu asistirane smrti. Samoubojstvo je u većini slučajeva iznimno fizički i mentalno teško za učiniti, nerijetko je nasilno, iznenadno, a može ostaviti značajne psihološke i emocionalne traume za bližnje i obitelj osobe koja počini suicid.

Sir Terry Pratchett, u čijim je romanima smrt bila jedan od ključnih likova, počeo je javno zagovarati asistiranu smrt nakon što mu je dijagnosticirana Alzheimerova bolest. (BBC)

Asistirana smrt, nasuprot tomu, omogućava pacijentu da ode mirno, na svoj način i pod svojim uvjetima. Uključuje dug postupak deliberacije i, naposljetku, konačne odluke, a vrijeme između prilika je bližnjima i obitelji da upute posljednji put pozdrave osobi koja je odlučila dostojanstveno okončati svoj život. Iako je pojam ljudskog dostojanstva poprilično kontestiran u modernoj pravnoj ili moralnoj teoriji, valja uzeti u obzir da je asistirana smrt upravo ono što brojni ljudi smatraju dostojanstvenom smrću za sebe, dok se suicid rijetko spominje u tom kontekstu.

• Što nam preostaje?

Moja je inklinacija, dakle, držati se sljedećeg: svim ljudima koji su teško bolesni, pate do mjere da im život značajno gubi na kvaliteti; koji neće ništa osobito dobiti čekanjem još nekoliko godina na čudotvoran novi lijek; i koji, pritom, izražavaju kontinuiranu, autentičnu i kompetentnu želju da umru uz asistenciju liječnika, trebamo pomoći da umru.^[4]

Koji su to točno pacijenti? Spekulacija koje bi sve bolesti i stanja opravdano ‘kandidirali’ pacijenta za asistiranu smrt – uz, naravno, njegovu iskazanu želju – bi bila poprilično neozbiljna s moje strane. Model koji sam ja krenuo razvijati u svojem magistarskom radu, a potom ga, u najbitnijim crtama, opisao u ovom serijalu, pretpostavlja da se u odlučivanju o asistiranoj smrti, kako to i priliči, pristupa svakom slučaju specifično.

Poanta je mojeg argumentiranja protiv podjele – terminalni, neterminalni, sposobni si oduzeti život, nesposobni to učiniti – da se nijedan teški slučaj s dokazivom neizlječivom bolešću koja stvara dugotrajnu patnju i pacijentu ozbiljno srozava kvalitetu života, ne bi trebalo odbiti u startu.

Omogućavanjem da samo terminalni ili samo nepokretni pacijenti koji to zatraže ‘zaslužuju’ asistenciju pri umiranju ignoriramo iznimno važne elemente asistirane smrti kao takve, a to je smanjenje patnje za sve one koji teško pate i zbog agonije koju svakodnevno proživljavaju žele okončati svoj život. Znači li to da će neki teško, rezistentno depresivni pacijenti, tetraplegičari, te slijepi i gluhi ljudi dobiti zatraženo pravo na asistiranu smrt? Da, ovo zasigurno vodi do takvog ishoda^[5]. To se već godinama odvija u Belgiji i Nizozemskoj, a većina je evaluacija pokazala da je procedura dovoljno rigorozna i da se greške (gotovo) nikada ne događaju.

• Bilješke

^[1] Ovo je četvrti i posljednji nastavak u serijalu o asistiranoj smrti i autonomiji odlučivanja. Serijal je okvirno baziran na argumentima iz magistarskog rada Assisted Dying, Depression and Autonomy: A Case Against Self-Determination koji je autor Duje Kovačević 2020. obranio na sveučilištu Central European University u Budimpešti. Tom radu možete pristupiti na ovoj poveznici.

^[2] Robert Young spomenutih pet (skupina) uvjeta spominje u bilješci o dobrovoljnoj eutanaziji, no ona je primjenjiva i za postupak medicinski asistiranog samoubojstva. Te dvije prakse moralno se neznačajno razlikuju u tome tko daje smrtonosni lijek – pacijent ili doktor. U ovome serijalu, kao i u magisteriju, tu razliku stavljam po strani i postupke zajedno nazivam ‘asistirana smrt’ ili ‘asistirano umiranje’. Više o Youngovoj bilješci za Stanford Encyclopedia of Philosophy pročitajte ovdje.

^[3] Nisam ja jedini koji prvi i posljednji s liste uvjeta moralne opravdanosti asistirane smrti smatra problematičnima. Jukka Varelius (2014.) u svojem članku Medical Expertise, Existential Suffering and Ending Life navodi, više manje, isto. Iste godine, Julian Savulescu (2014.) objavljuje članak A Simple Solution to the Puzzles of End of Life? u kojem problematizira ‘prestroge uvjete’ za moralnu permisibilnost asistencije pri umiranju. Obojica su istaknuti stručnjaci u ovoj grani.

^[4] U svojem magistarskom radu poprilično jasno podržavam da se u specifičnim, izrazito teškim slučajevima osobama koje to zatraže i zadovolje uvjete, na temelju isključivo mentalnog poremećaja poput terapijski-rezistentne depresije, omogući asistencija pri umiranju. U ovom serijalu sam odlučio ne fokusirati se na isključivo teško depresivne pacijente, već prezentirati principe koji će se onda moći primijeniti u pojedinačnim slučajevima. No, za sve koje zanimaju moji argumenti u prilog kandidiranja teške depresije kao dovoljno ozbiljne bolesti za asistiranu smrt, upućujem na svoj magistarski rad.

^[5] U Belgiji i Nizozemskoj već postoji takva praksa. No, valja naglasiti da je, prema pisanju lokalnih medija, u Belgiji od godišnje 2.000 slučajeva asistirane smrti tek nekoliko njih odobreno na temelju teških mentalnih poremećaja poput terapijski-rezistentne depresije. Najviše je i dalje terminalnih pacijenata. Više o tome pročitajte ovdje.